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Die Pflegeversicherung (PV) ist eine umlagefinanzierte Pflichtversicherung im Rahmen des deutschen Sozialversicherungssystems. Sie trägt bei nachgewiesenem, erheblich erhöhtem Bedarf an pflegerischer und an hauswirtschaftlicher Versorgung von mehr als 6 Monaten Dauer einen Kostenanteil der häuslichen oder stationären Pflege.

Die Pflegeversicherung wurde zum 1. Januar 1995 unter der Regierung Helmut Kohl mit dem Sozialgesetzbuch XI (SGB XI) eingeführt („Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit, Pflegeversicherungsgesetz – PflegeVG“). Sie bildet die „fünfte Säule“ der Sozialversicherung – nach Krankenversicherung, Berufsunfallversicherung, Rentenversicherung und Arbeitslosenversicherung. Die Träger der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen, die bei den Krankenkassen errichtet werden, ihre Aufgaben jedoch in eigener Verantwortung als rechtsfähige Körperschaft des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung wahrnehmen. Alle gesetzlich krankenversichertenPersonen wurden mit Inkrafttreten des SGB XI in die soziale Pflegeversicherung aufgenommen. Dort nicht Versicherte können freiwillig in die Pflegeversicherung aufgenommen werden (§ 6a SGB XI). Alle Vollversicherten einer privaten Krankenversicherungwurden Mitglieder der privaten Pflegeversicherung (PPV). Damit wurde erstmals ein Versicherungsschutz für praktisch die gesamte Bevölkerung eingeführt. Entlastet wird dadurch vor allem die von den Gemeinden getragene Sozialfürsorge.

In Österreich bietet das Bundespflegegeldgesetz BPGG eine vergleichbare Absicherung im Falle der Pflegebedürftigkeit. In der Schweiz und in anderen Ländern ist ein solches System nicht vorhanden oder anderen Institutionen zugeordnet.

•  Eine erschöpfende Darstellung des deutschen Pflegeversicherungsrechts ist auf Grund

seines Umfangs und seiner Komplexität im Rahmen dieses Artikels nicht möglich.

•  Der berücksichtigte Rechtsstand ist April 2007. Seitdem sind keine gesetzlichen Veränderungen erfolgt.

Inhaltsverzeichnis [Verbergen] 1 Abgrenzung zu anderen Rechtsvorschriften 2 Antragstellung 2.1 Pflegegutachten 2.2 Die Pflegestufen, Unterscheidungsmerkmale 3 Rechtsmittel 4 Leistungen und Leistungsgrundsätze 4.1 Leistungen bei häuslicher Pflege (häusliche Pflegehilfe) 4.1.1 Laufende Pflegeleistungen 4.1.1.1 Pflegegeldzahlungen für die häusliche Pflege durch selbst beschaffte Pflegepersonen 4.1.1.2 Qualitätssicherungsbesuch 4.1.1.3 Häusliche Pflegehilfe durch einen ambulanten Pflegedienst (Pflegesachleistung) 4.1.1.4 Kombinationsleistung 4.1.1.5 Teilstationäre Pflege (Tages- oder Nachtpflege) 4.1.2 Zusätzliche laufende Leistungen 4.1.2.1 Unfallversicherung für Pflegepersonen 4.1.2.2 Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung für Pflegepersonen 4.1.2.3 Steuerfreibetrag für Pflegepersonen 4.1.3 Zusätzliche Leistungen bei Bedarf 4.1.3.1 Ersatzpflege („Verhinderungspflege“) 4.1.3.2 Kurzzeitpflege 4.1.3.3 Zusätzliche Betreuungsleistungen 4.1.3.4 Pflegehilfsmittel 4.1.3.5 Maßnahmen zur Wohnumfeldverbesserung 4.2 Leistungen bei vollstationärer Pflege 4.3 Pflege in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe 4.4 Pflegekurse 4.5 Behandlungspflege nach § 37 SGB V neben Pflegeversicherung 4.6 Kritische Anmerkungen zu den Leistungen 5 Beiträge 5.1 Gesetzlich Versicherte 5.1.1 Zusatzbeitrag für Kinderlose 5.2 Kritische Anmerkungen zu den Beiträgen 5.3 Private Pflegezusatzversicherung 5.3.1 Pflegerentenversicherung 5.3.2 Pflegekostenversicherung 5.3.3 Pflegetagegeldversicherung 5.4 Privat Versicherte 6 Statistiken 6.1 Pflegebedürftige 2003 6.2 Einnahmen und Ausgaben der PV 7 Pflegeversicherung und Einkommensteuer 8 Entstehungsgeschichte der Pflegeversicherung 8.1 Diskussionen vor Einführung der Pflegeversicherung 8.1.1 Kapitaldeckungsverfahren contra Umlageverfahren 8.1.2 Private Versicherung contra Sozialsystem 8.1.3 Paritätische Finanzierung contra höherer Beteiligung der Versicherten 8.2 Diskussionen bei Einführung der Pflegeversicherung 9 Weiterentwicklung der Pflegeversicherung 9.1 Erweiterungen der Leistungen 9.2 Reformvorhaben 2007 9.2.1 Vorschläge der FDP – mehr Private Versicherung 9.2.2 Vorschläge der Gewerkschaften – Erhalt der Paritätischen Finanzierung 9.2.3 Vorschläge der CDU – höhere Beteiligung der Versicherten 9.2.4 Vorschläge der SPD – Einbeziehung weiterer Beitragszahler 9.2.5 Pflege-Weiterentwicklungsgesetz 10 Siehe auch 11 Literatur 12 Quellen 13 Weblinks

Abgrenzung zu anderen Rechtsvorschriften [Bearbeiten]

Neben der Pflegeversicherung sehen unter anderem folgende Vorschriften des deutschen Sozialrechts Leistungen für Pflegebedürftige vor:

• Entschädigungsleistungen (Pflegezulage) nach § 35^[1] Bundesversorgungsgesetz (BVG) bzw. den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des BVG vorsehen,
• Leistungen bei Pflegebedürftigkeit nach dem fünften Abschnitt des SGB VII, der gesetzlichen Unfallversicherung in § 44 ^[2] SGB VII.
• Hilfe zur Pflege nach § 26c^[3] BVG,
• Hilfe zur Pflege der Sozialhilfe nach §§ 61 ff. SGB XII.

Die Entschädigungsleistungen nach § 35 BVG und die Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung haben Vorrang vor den Leistungen der Pflegeversicherung (§§ 13, 34 SGB XI), das heißt in dem Umfang der vorrangigen Pflegeleistungen ruht der Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung. Die Abgrenzung der Leistungen der einzelnen gesetzlichen Anspruchsgrundlagen kann im Einzelfall schwierig sein, weil die Entschädigungsleistungen des BVG und das SGB VII einen anderen Begriff von Pflegebedürftigkeit definieren, der nicht mit dem Begriff von Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI übereinstimmt. Die Prüfung erfolgt durch den Träger, bei dem der erste Antrag auf Leistungen gestellt wird. Der Antrag darf nicht wegen fehlender Zuständigkeit abgewiesen werden.

Die Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII und des BVG sind dagegen nachrangig zu den Leistungen des SGB XI.

Antragstellung [Bearbeiten]

Leistungen der Pflegeversicherung werden nur auf Antrag gewährt^[4], das gilt auch bei einer angestrebten Einstufung in eine andere Pflegestufe. Handelt es sich um einen Erstantrag, können die Leistungen frühestens ab Beginn des Antragsmonats gewährt werden, bei einem Höherstufungsantrag wird hiervon abweichend ab dem Vorliegen der höheren Pflegestufe die höhere Leistung übernommen. Antragsberechtigt ist die versicherte Person oder eine andere, von ihr bevollmächtigte^[5] Person bzw. der oder die gesetzliche(n) Vertreter oder Betreuer und bei Minderjährigen die Eltern.

Pflegegutachten [Bearbeiten]

Die Pflegekasse lässt vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder bei knappschaftlichVersicherten vom Sozialmedizinischen Dienst (SMD) ein Gutachten anfertigen, um die Pflegebedürftigkeit und den Pflegeaufwand dafür im Einzelnen festzustellen. Das geschieht bei einem – zuvor angemeldeten – Hausbesuch eines Gutachters.

Die Unternehmen der privaten Pflegepflichtversicherung beauftragen als Gutachter die eigens dafür gegründete Medicproof GmbH^[6], für die die gleichen Maßstäbe wie für den MDK gelten^[7].

Der Gutachter stellt – gegebenenfalls anhand eines Pflegetagebuches – den Zeitbedarf für die persönliche Pflege (Grundpflege: Körperpflege, Ernährung und Mobilität) sowie für die hauswirtschaftliche Versorgung in einem Pflegegutachten fest. Da mit Einführung der Pflegeversicherung Richtlinien zur Begutachtung fehlten^[8], wurden oftmals die tatsächlich von der jeweiligen Pflegeperson benötigten Zeiten angesetzt, die stark von deren Fähigkeiten und ihrem Alter abhingen. Im Interesse der in einem Rechtsstaatgebotenen Gleichbehandlung wurde in den ab dem 1. Juni 1997 bundesweit geltenden Begutachtungsrichtlinien für jede einzelne Tätigkeit von dem Zeitbedarf ausgegangen, den ein fiktiver „geübter, gesunder Laie mittleren Alters“ für diese Tätigkeit benötigen würde; seitdem bleibt unberücksichtigt, ob die vorgesehene Pflegeperson selbst schon älter oder aus anderen Gründen nicht voll arbeitsfähig ist. Seitdem gelten für jede einzelne Tätigkeit Vorgabezeiten in Form von Zeitkorridoren, die es ermöglichen, individuelle Besonderheiten der zu Pflegenden weitgehend zu berücksichtigen. Erst mit Hilfe der Zeitkorridore sind die Gutachten überprüfbar und untereinander vergleichbar geworden.

Beispiel: Als Zeitkorridor für eine Ganzkörperwäsche sind 20 bis 25 Min. vorgegeben. Liegen erschwerende Faktoren vor – beispielsweise besonders hohes Körpergewicht oder Abwehrverhalten – kann der Gutachter jedoch hiervon abweichen und einen über 25 Minuten liegenden Wert ansetzen. Entsprechendes gilt für erleichternde Faktoren; so empfiehlt der Gutachter bei besonders niedrigem Körpergewicht einen geringeren Wert als 20 Minuten. Er muss aber Abweichungen immer für den Einzelfall begründen. Vorgegebene Zeitkorridore gelten nur für die vollständige Übernahme der Verrichtung; Teilhilfen werden geringer bewertet. Für die Anleitung oder die Beaufsichtigung, die der aktivierenden Pflege dienen, können die Zeitkorridore überschritten werden.

Die ab dem 1. September 2006 in neuer Fassung geltenden Begutachtungsrichtlinien^[9]der Spitzenverbände der Pflegekassen regeln detailliert das Verfahren der Begutachtung und definieren im Anhang F (S. 106–113) die genannten Orientierungswerte zur Pflegezeitbemessung – die „Zeitkorridore“. Die Grundlage der Zeitkorridore sind Erfahrungswerte aus der Praxis der Gutachter. Für die Feststellung der Pflegestufe dient letztlich „… allein der aus der konkreten Schädigung und Beeinträchtigung der Aktivitäten resultierende Hilfebedarf in Bezug auf die gesetzlich definierten Verrichtungen …“^[10]. Für die in § 14 Abs. 4 SGB XI^[11]abschließend definierten Verrichtungen heißt, dass beispielsweise für das „Treppensteigen“, wenn die zu begutachtende Person im Erdgeschoss lebt und keine Treppen steigen muss, um eine der anderen genannten Verrichtungen auszuüben, im Bereich „Treppensteigen“ auch kein Zeitwert berücksichtigt werden kann.

Für Kinder gelten besondere, nach dem Alter abgestufte Werte zur Bemessung der Pflegezeiten, die sich nur an dem durch Krankheit oder Behinderung usw. bedingten zusätzlichen Pflegebedarf gegenüber normal entwickelten Kindern gleichen Alters orientieren (Seite 56 ff. der Begutachtungsrichtlinien); das führt u. a. dazu, dass im ersten Lebensjahr fast nie eine Pflegestufe erreicht wird.

Der Gutachter empfiehlt der Pflegekasse entsprechend dem von ihm festgestellten Pflegeaufwand eine der Pflegestufen und die Art der Pflege; das heißt ob häusliche Pflege durch ehrenamtliche Pflegepersonen, durch einen ambulanten Pflegedienst oder stationäre Pflege in Betracht kommt. Bei ehrenamtlicher häuslicher Pflege beurteilt und berichtet er der Pflegekasse auch, ob und durch welche Pflegeperson(en) diese gesichert erscheint.

Ist ein nahtloser Übergang aus einer stationären Krankenhausbehandlung in die vollstationäre Pflege notwendig, muss die Begutachtung im Krankenhaus erfolgen. Die im ambulanten Bereich teilweise üblichen mehrwöchigen Wartezeiten auf die Begutachtung sind in diesem Fall unangebracht. Die Kliniken hatten zunächst Vorbehalte gegen eine Begutachtung durch den MDK nach SGB XI im Krankenhaus, weil eine Vermischung mit anderen Aufgaben des MDK nach den §§ 275 ff. SGB V befürchtet wurde, beispielsweise eine Prüfung der Krankenhausverweildauer„durch die Hintertür“. Das Problem wurde gelöst durch Vereinbarungen der jeweiligen Dachverbände und Interessenvertretungen auf Landesebene nach den Landespflegegesetzen, so in NRW nach § 3 des Landespflegegesetzes NRW.

Die Pflegestufen, Unterscheidungsmerkmale [Bearbeiten]

Die Entscheidung zur Einstufung trifft die Pflegekasse unter maßgeblicher Berücksichtigung des Pflegegutachtens. Je nach Pflegestufe bestehen für Pflegebedürftige unterschiedliche Leistungsansprüche.

• Pflegestufe I   – erhebliche Pflegebedürftigkeit,

d. h. Hilfebedarf mindestens 90 Minuten pro Tag. Auf die Grundpflege müssen dabei mehr als 45 Minuten täglich entfallen.

• Pflegestufe II  – schwere Pflegebedürftigkeit,

d. h. Hilfebedarf mindestens 180 Minuten pro Tag mit einem Grundpflegebedarf von mindestens 120 Minuten täglich.

• Pflegestufe III – schwerste Pflegebedürftigkeit,

d. h. Hilfebedarf mindestens 300 Minuten pro Tag. Der Anteil an der Grundpflege muss dabei mindestens 240 Minuten täglich betragen.

• Wenn der Pflegeaufwand das Maß der Pflegestufe III weit übersteigt, kann ein sogenannter Härtefall vorliegen. Die Pflegekasse kann in diesem Fall im Rahmen der Pflegesachleistung und der vollstationären Pflege weitere Leistungen gewähren (s. u.).

Die Bezeichnung „Pflegestufe 0“ existiert von ihrer Wirkung her de facto, sie wird im Gesetz aber nur negativ geregelt: „Darunter (das heißt unterhalb von 90 Minuten etc.) gibt es keine Leistung.“ Umgangssprachlich wird der Ausdruck allerdings oft sachlich richtig verwendet (gesprochen: Pflegestufe Null), um auszudrücken, dass der Betreuungsbedarf einer Person zwar besteht, jedoch unterhalb der Zeitaufwandsschwelle liegt, die von der Pflegeversicherung als Voraussetzung für Leistungen der Pflegestufe I mindestens verlangt wird. Das heißt nicht, dass keine Pflege oder hauswirtschaftliche Unterstützung nötig wäre. Der Begriff hat nichts mit dem objektiven Pflegebedarf zu tun, sondern nur mit den gesetzlichen Zeitgrenzwerten. Pflegebedürftige der „Pflegestufe 0“ sollten prüfen, ob ein Anspruch auf Leistungen der Sozialhilfe – Hilfe zur Pflege besteht, die allerdings nur einkommens- und vermögensabhängig gewährt wird.

Rechtsmittel [Bearbeiten]

Wer glaubt, in seinen Rechten verletzt worden zu sein, kann gegen die Entscheidungen der Pflegekasse Widerspruch einlegen (§§ 78 ff. Sozialgerichtsgesetz). Der Widerspruch ist schriftlich oder zur Niederschrift innerhalb eines Monats einzulegen. Nach Erlass des Widerspruchsbescheids kann Klage erhoben werden, sofern dem Widerspruch nicht abgeholfen wurde. Zuständig für Streitigkeiten in Angelegenheiten der Pflegeversicherung – auch der privaten Pflegeversicherung – sind die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit(§ 51 Abs.  1 Nr.  2 SGG). Die Sozialgerichte sind ebenfalls für Streitigkeiten zwischen den so genannten Leistungserbringern und den Pflegekassen zuständig. Da es aufgrund der Vertragsbeziehung in der privaten Pflegepflichtversicherung kein Widerspruchsverfahren gibt, ist dort der direkte Klageweg möglich.

Grund für einen Widerspruch/eine Klage kann u. a. sein:

• die bewilligte Pflegestufe entspricht nicht der erwarteten Pflegestufe;
• eine beantragte Leistung wurde hinsichtlich des Umfangs oder der Art der Leistung abgelehnt;
• der Versicherte glaubt, dass seine Rechte bezüglich Verfahrens-, Mitgliedschafts-, Beitrags- oder Zuständigkeitsentscheidungen der Pflegekasse verletzt seien.

Die Beteiligten haben (nicht nur) im Widerspruchs-/Klageverfahren ein Recht auf Akteneinsicht (§ 25 SGB X), auch in die jeweiligen MDK- oder SMD- Gutachten. Die Begutachtungsrichtlinien enthalten in Abschnitt C 2.8.3 besondere Aussagen zur Begutachtung im Widerspruchsverfahren.

Im Widerspruchsverfahren ist auch eine Entscheidung für eine Verschlechterung möglich. Die Pflegekassen sind auch im Widerspruchs- und Klageverfahren zur Beratung verpflichtet nach § 7 SGB XI^[12] und allgemein nach § 14 SGB I.

Widerspruch und Klage haben im allgemeinen aufschiebende Wirkung (§ 86a SGG), was bedeutet, dass z. B. bei Widerspruch gegen die Einstellung einer Leistung diese für die Dauer des Verfahrens zunächst unter einem Rückerstattungsvorbehalt weiter gewährt wird.

Leistungen und Leistungsgrundsätze [Bearbeiten]

Die verschiedenen Leistungen der Pflegeversicherung sind nicht gleichrangig, es gelten die Leistungsgrundsätze

• Prävention und Rehabilitation gehen den Pflegeleistungen vor (§ 5 SGB XI),
• ambulante Pflege geht teilstationären und vollstationären Pflegeleistungen vor (§ 3 SGB XI).

Rehabilitationsträger sind die in § 6 SGB IXaufgeführten Träger. Die Pflegekassen sind unter bestimmten Voraussetzungen gesetzlich verpflichtet, vorläufige Leistungen zur Rehabilitation zu erbringen (§ 32 SGB XI), wenn eine sofortige Leistung erforderlich ist.

Alle Leistungen mit Ausnahme der technischen Hilfsmittel und der Pflegekurse sind budgetiert. Dies ist Ausdruck des politischen Willens, die Pflegeversicherung nicht als Vollversicherung zu konzipieren, um die Beiträge stabil zu halten und die Ausgabenentwicklung steuern zu können.

Die wichtigsten, unten genauer beschriebenen Leistungen sind:

Bei häuslicher Pflege:

- Pflegegeldzahlungen für die häusliche Pflege durch selbst beschaffte Pflegepersonen

(monatliche Geldleistungen für private und privat organisierte häusliche Pflege beispielsweise durch Angehörige)

- Häusliche Pflegehilfe durch einen ambulanten Pflegedienst – Pflegesachleistung –

(ein vom Pflegebedürftigen ausgesuchter ambulanter Pflegedienst kommt zur Pflege ins Haus)

- Kombinationsleistung aus den beiden vorgenannten Möglichkeiten

- Teilstationäre Pflege (Tages- oder Nachtpflege)

Bei Unterbringung in einem Heim:

- Leistungen für die Dauerpflege (vollstationäre Versorgung)

Leistungen bei häuslicher Pflege (häusliche Pflegehilfe) [Bearbeiten]

Im Jahr 2003 entschieden sich etwa zwei Drittel der Leistungsempfänger für die ambulante, häusliche Pflege. In der gewohnten häuslichen Umgebung fühlt sich der überwiegende Teil der Pflegebedürftigen geringeren psychischen Belastungen ausgesetzt als bei einem Heimaufenthalt. Es besteht jedoch eine zunehmende Tendenz zugunsten stationärer Leistungen (Quelle: VDAK, „Zahlen, Daten, Fakten“, s. u.).

Laufende Pflegeleistungen [Bearbeiten]

Pflegegeldzahlungen für die häusliche Pflege durch selbst beschaffte Pflegepersonen [Bearbeiten]

Politisch ist diese Unterstützung ein Ausdruck der Anerkennung privater Hilfe, die als „ehrenamtliche“ Tätigkeit gilt. Pflegepersonen stehen also nicht in einem Arbeitsverhältnis. Dabei ist es gleichgültig, ob es sich um Familienangehörige oder Familienfremde handelt und ob diese für die persönliche Grundpflege oder die hauswirtschaftliche Versorgung tätig sind. Voraussetzung für diese Art der Pflege ist nur, dass sie hinreichend sichergestellt ist, was zunächst der Gutachter feststellt und bei den laufenden Qualitätssicherungsbesuchen bestätigt wird (vgl. den folgenden Abschnitt).

Für diese häusliche Pflege werden dem Pflegebedürftigen „Geldleistungen“ gewährt. Diese betragen in Pflegestufe

  I   205 €

 II   410 €

III   665 €

Eine Härtefallregelung gibt es bei dieser „Geldleistung“ nicht. Die Pflege und das Pflegegeld kann der Pflegebedürftige auf mehr als eine Person aufteilen (beispielsweise persönliche Pflege durch den Ehepartner und die zur Pflege gehörige hauswirtschaftliche Versorgung durch eine familienfremde Person). Der Pflegebedürftige muss die Verwendung der Gelder nicht im Einzelnen nachweisen.

Während einer vollstationären Krankenhausbehandlung oder Rehabilitationsmaßnahme wird das Pflegegeld bis zu vier Wochen weiter gezahlt, danach ruht der Anspruch. Während vorübergehender Auslandsaufenthalte von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr wird das Pflegegeld ebenfalls weiter gezahlt (§ 34 SGB XI).

Qualitätssicherungsbesuch [Bearbeiten]

Eine zur „Geldleistung“ gehörige Dienstleistung der Pflegeversicherung sind obligatorische, regelmäßige „Qualitätssicherungsbesuche“ daheim (§ 37 Abs. 3 SGB XI^[13]). Sie dienen zur Beratung und Sicherstellung einer ausreichenden pflegerischen Versorgung durch die Angehörigen (Laienpflege). Die pflegenden Angehörigen vereinbaren den Besuch mit einem ambulanten Pflegedienst ihrer Wahl. Bei dem Einsatz steht die Beratung und nicht die Kontrolle im Vordergrund (BT-Drs. 14/6949 S. 13)^[14]. Fragen, die gestellt werden bzw. werden können: „Wie mache ich dies oder das leichter? Woher bekomme ich Hilfsmittel? Wie verabreiche ich Getränke? Welche Kosten entstehen, wenn Teile der Pflege von Profis übernommen werden? Wie oft sollte die Person anders gelagert werden? …“. Im „Gemeinsamen Rundschreiben“ der Spitzenverbände der Pflegekassen vom 10. Oktober 2002 werden Ziele, Inhalte und die Durchführung des Qualitätssicherungsbesuchs umrissen.^[15]

Die Häufigkeit solcher Pflichtbesuche richtet sich nach der Pflegestufe. Bei Pflegestufe I und II findet alle 6 Monate, bei Pflegestufe III alle 3 Monate ein Besuch statt. Pflegebedürftige mit erheblichem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung nach § 45a SGB XI sind berechtigt, den Beratungseinsatz innerhalb der genannten Zeiträume zweimal in Anspruch zu nehmen. Die Kosten für den Einsatz werden von der Pflegekasse übernommen.

Sofern festgestellt wird, dass die häusliche Pflege nicht hinreichend sichergestellt ist oder Pflegeschäden aufgetreten sind oder sogar eine so genannte gefährliche Pflegesituation vorliegt, verliert der Pflegebedürftige den Anspruch auf das Pflegegeld. Das hat zur Folge, dass die Pflege entweder von einem ambulanten Pflegedienst übernommen werden muss oder voll-/teilstationäre Pflege erforderlich wird (siehe die folgenden Abschnitte), wofür die Pflegekasse aufkommen muss. Praktisch machen die Pflegekassen aber von dieser Möglichkeit kaum Gebrauch.

Häusliche Pflegehilfe durch einen ambulanten Pflegedienst (Pflegesachleistung) [Bearbeiten]

Der Begriff „Sachleistung“ ist möglicherweise missverständlich, denn von der PV wird dabei ein ambulant tätiger Pflegedienstbezahlt, der die Pflege zu Hause durchführt. Der Pflegedienst wird von der zu pflegenden Person ausgesucht. Die Pflegedienste rechnen direkt mit der Pflegekasse ab, eine Auszahlung an die gepflegte Person oder deren Angehörige erfolgt nicht.

Pflegebedürftige können solche „Sachleistungen“ der Pflegekasse von ambulanten Pflegediensten in Anspruch nehmen bis zu einem monatlichen Maximalbetrag, in Pflegestufe

  I   384 €

 II   921 €

III 1432 €

In besonderen Härtefällen kann die Pflegekasse Pflegeeinsätze im Gesamtwert von bis zu 1918 € übernehmen ^[16]. Ein Härtefall liegt vor, wenn der Pflegeaufwand das Maß der Pflegestufe III weit übersteigt, z. B. im Endstadium einer Krebserkrankung, bei schwerer Ausprägung der Demenz oder bei Patienten im Wachkoma. Die Kriterien für die Anerkennung eines Härtefalls sind in Anlage 3 der Begutachtungsrichtlinien (siehe unten unter Quellen) festgelegt. Die Kriterien wurden neu gefasst, nachdem das Bundessozialgericht2001 festgestellt hat, dass die bestehenden Härtefallrichtlinien „deutlich zu eng gefasst sind und deshalb überarbeitet werden müssen.“ (Urteil vom 30. Oktober 2001, B 3 P 2/01 R^[17]). Nach den neuen Kriterien muss unter anderem die Hilfe bei der Grundpflege mindestens sechs Stunden täglich, davon mindestens dreimal in der Nacht erforderlich sein.

Kombinationsleistung [Bearbeiten]

Hierbei können sowohl Pflegeleistungen der Pflegedienste für die häusliche Pflege als „Sachkosten“ abgerechnet werden als auch der dabei nicht verbrauchte Anteil am Höchstbetrag als „Geldleistung“ für Pflegepersonen beansprucht werden (§ 38 SGB XI). Wird beispielsweise 80 % des Höchstbetrages der „Sachleistung“ verbraucht, stehen daneben noch 20 % des Pauschalbetrages des Pflegegeldes der jeweiligen Pflegestufe zur Verfügung. So kann die persönliche Pflege durch einen Pflegedienst erfolgen (dafür gelten alle Details zur Pflegesachleistung) und die hauswirtschaftliche Versorgung durch einen Familienangehörigen (dafür gelten alle Details zu Pflegegeldzahlung… und zu Soziale Absicherung der Pflegeperson).

Teilstationäre Pflege (Tages- oder Nachtpflege) [Bearbeiten]

Teilstationäre Pflege ist die zeitweise Betreuung im Tagesverlauf in einer Einrichtung. Teilstationäre Pflege kann als Tages- oder Nachtpflege konzipiert sein. Die Pflegekasse übernimmt die Pflegekosten, die Aufwendungen der sozialen Betreuung und die Kosten der medizinischen Behandlungspflege, abhängig von der jeweiligen Pflegestufe. Die Kosten für Verpflegung müssen privat getragen werden. Die Leistungen betragen monatlich maximal – nach § 41 SGB XI^[18] – in Pflegestufe

  I   384 €

 II   921 €

III 1432 €

Aufgrund des Nachrangs^[19]der stationären Leistungen der Pflegeversicherung wird teilstationäre Pflege nur gewährt, wenn dies im Einzelfall erforderlich ist, weil beispielsweise häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang zur Verfügung gestellt werden kann.

• Beispiel: Die Pflegeperson (Tochter) entschließt sich, wieder berufstätig zu werden. Die pflegebedürftige Mutter kann nicht acht Stunden lang unbeaufsichtigt bleiben. Da keine weiteren Pflegepersonen zur Verfügung stehen und Pflegesachleistung nicht ausreicht, besteht ein Anspruch auf teilstationäre Pflege in einer Tagespflege-Einrichtung.

Wird der oben genannte Betrag für diese Leistung nicht ausgeschöpft, besteht in Höhe der Differenz zum Höchstbetrag in der jeweiligen Pflegestufe ein Restanspruch auf Pflegesachleistung. Wird neben der teilstationären Pflege Pflegegeld beansprucht, gilt die Regelung der Kombinationsleistungentsprechend. Es lassen sich auch alle drei verschiedenen Leistungen kombinieren, dabei müssen die verbrauchten Geldbeträge der teilstationären Pflege und der Pflegesachleistung addiert werden, hieraus errechnet sich der Restanspruch auf das anteilige Pflegegeld.

Wird der oben genannte Betrag für diese Leistung ausgeschöpft, besteht kein Anspruch mehr auf Pflegegeld und Pflegesachleistung nach SGB XI (§ 41 Abs. 3 SGB XI). In der Praxis führt das zu dem Problem, dass keine Mittel der Pflegeversicherung mehr für die häusliche Versorgung zur Verfügung stehen. Diese sind aber regelmäßig erforderlich, weil die pflegebedürftige Person jeweils für den Rest des Tages oder der Nacht und an den Wochenenden zu Hause versorgt werden muss, von der Pflegeperson und/oder von einem Pflegedienst. Sofern diese Mittel nicht privat aufgebracht werden können, kann Sozialhilfe (Hilfe zur Pflege) beantragt werden, die im Rahmen der Auffangfunktion der Sozialhilfe die fehlenden Leistungen übernehmen muss, sofern die wirtschaftlichen Voraussetzungen zum Bezug von Sozialhilfe erfüllt sind.

Zusätzliche laufende Leistungen [Bearbeiten]

Neben allen vorgenannten Leistungen der häuslichen Pflege können für Pflegepersonen (in der Definition des § 19 SGB XI^[20]) Leistungen zur sozialen Sicherung und Wiedereingliederung in das Berufsleben übernommen werden (§ 44 SGB XI^[21]. Diese Leistungen sind nicht an den Bezug von Pflegegeld gebunden, z. B. wenn die laufenden Zahlungen für die Leistungen professioneller Pflegeleistungen ausgeschöpft sind, aber darüber hinaus private häusliche Pflegeleistungen erfolgen (vgl. das obige Beispiel in „Teilstationäre Pflege“). Maßgeblich ist allein, ob und in welchem Umfang häusliche Pflegehilfe erforderlich ist und tatsächlich von der (den) Pflegeperson(en) erbracht wird. Der MDK hat im Rahmen der Begutachtung dazu Stellung zu nehmen.

Unfallversicherung für Pflegepersonen [Bearbeiten]

Pflegepersonen sind während der Pflegetätigkeit in die gesetzliche Unfallversicherungeinbezogen (§ 44 SGB XI). Versichert sind alle Pflegetätigkeiten im Bereich der Körperpflege, Ernährung, Mobilität und Hauswirtschaft, sofern diese überwiegend der pflegebedürftigen Person zugute kommen. Auch die Wege von und zur Pflegestelle sind in den Unfallversicherungsschutz einbezogen. Der Unfallversicherungsschutz gilt auch für Pflegepersonen, die mehr als 30 Wochenstunden erwerbstätig sind. Kein Unfallversicherungsschutz gilt für Personen, die im Rahmen der Delegation gelegentliche Hilfstätigkeiten für die Pflegeperson übernommen haben, weil sie nicht als Pflegeperson im Sinne des § 19 SGB XI gelten.

Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung für Pflegepersonen [Bearbeiten]

Pflegepersonen haben Anspruch auf Beitragszahlung zur gesetzlichen Rentenversicherung. Letzteres gilt aber nicht für Pflegepersonen, die Altersrente oder Pensionbeziehen und nicht für Erwerbstätige, die neben der Pflege mehr als 30 Wochenstunden versicherungspflichtig tätig sind. Die Höhe der Rentenversicherungsbeiträge richtet sich nach § 166 Abs. 2 SGB VI. Es werden fiktive beitragspflichtige Einnahmen festgelegt, die von der Anzahl der wöchentlichen Pflegestunden (mindestens 14 Std.), der Pflegestufe sowie der Bezugsgröße nach § 18 SGB IV abhängen. Die Bezugsgröße wird jährlich neu festgelegt.

• Berechnungsbeispiel für die Bezugsgröße (West) 2006, Pflegestufe III, mindestens 28 Stunden wöchentliche Pflegezeit: Bezugsgröße = 2450 EUR, davon 80 % = 1960 EUR fiktives Einkommen, davon 19,5 %RV-Beitrag = 382,20 EUR Beitrag zur Rentenversicherung.

Für das Jahr 2007 gelten somit folgende Beiträge:

Pflegestufe	wöchentlich	€ mtl.	€ mtl.
	mind. Std.	West	Ost
I	14	130,01	111,44
II	14	173,35	148,59
II	21	260,03	222,88
III	14	195,02	167,16
III	21	292,53	250,74
III	28	390,04	334,32

Bei der Rentenberechnung werden die dem Rentenversicherungsträger gemeldeten Pflegezeiten wie Zeiten einer versicherten Beschäftigung auf die Rente angerechnet und wirken sich somit wesentlich günstiger aus als eine Berechnung auf Basis des tatsächlich erhaltenen Pflegegeldes. Es handelt sich hierbei um eine echte Rentenversicherungspflicht, die Pflegekasse muss daher die notwendigen Daten der Pflegeperson erfragen.

Steuerfreibetrag für Pflegepersonen [Bearbeiten]

Für die Pflege von Familienangehörigen (in Ausnahmefällen auch bei der Pflege von anderen Personen), die entweder in Pflegestufe III eingestuft sind oder bei denen das Merkmal „H“ (hilflos) im Schwerbehindertenausweis eingetragen ist, kann die Pflegeperson einen pauschalen Steuerfreibetragvon jährlich 924 € beanspruchen, sofern sie dafür keine Einnahmen erhalten hat. Dies gilt unabhängig von den Leistungen der Pflegeversicherung für die zu betreuende Person.

Entstanden höhere Aufwendungen, so können diese anstelle des Pauschbetrags als außergewöhnliche Belastung unter Anrechnung der zumutbaren Belastung geltend gemacht werden.

Zusätzliche Leistungen bei Bedarf [Bearbeiten]

Ersatzpflege („Verhinderungspflege“) [Bearbeiten]

Bei einer häuslichen Pflege, die bereits länger als 12 Monate andauert (die Frist beginnt mit dem MDK-Gutachten), ist die Inanspruchnahme einer „Verhinderungspflege“ durch eine Ersatzkraft möglich (§ 39 SGB XI)^[22]. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson infolge Krankheit, Urlaub oder sonstigen Gründen (z. B. Geburtstage, Gartenarbeit, Arzt-/Friseurbesuche, Kino, Fernsehabend) „an der Pflege gehindert ist“. Für die Gewährung der Ersatzpflege ist es nicht nötig, dass die Pflegeperson abwesend ist. Die Kosten werden jährlich für eine Dauer von bis zu insgesamt 4 Wochen und bis zu einem Höchstbetrag von 1432 € übernommen. Bei der Ersatzkraft kann es sich auch um einen professionellen Pflegedienst handeln. Ist die Ersatzkraft mit der pflegebedürftigen Person bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert oder lebt sie im gleichen Haushalt, ist die Leistung auf den Betrag des Pflegegeldes der jeweiligen Pflegestufe begrenzt. Tatsächliche höhere Aufwendungen müssen nachgewiesen werden, beispielsweise für die Reinigung der Pflegekleidung, Fahrtkosten, Kosten für die anderweitige Unterbringung eines Kindes während der Pflegetätigkeit, Verdienstausfall. Kosten, die der Pflegeperson durch den Arbeitsausfall im eigenen Haushalt entstehen, sind nicht erstattungsfähig (BSG, Urteil vom 6. Juni 2002, B 3 P 11/01 R).

Während der Dauer des Bezugs der Verhinderungspflege ruht der Bezug von Pflegegeld. Am ersten und letzten Tag der Verhinderungspflege wird Pflegegeld gezahlt.

Ist die Pflegeperson weniger als 8 Stunden verhindert, handelt es sich um so genannte „stundenweise Verhinderungspflege“. Dabei wird das Pflegegeld nicht gekürzt und der Zeitraum wird nicht auf die zeitliche Höchstdauer von 28 Tagen angerechnet (Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften vom 10. Oktober 2002)^[23].

Kurzzeitpflege [Bearbeiten]

Bei der Kurzzeitpflege werden im Bedarfsfall die Kosten für eine stationäre Unterbringung in einem Pflegeheim bis zu 4 Wochen im Kalenderjahr bis zu einem Betrag von 1432 € übernommen. Übernahmefähig sind dabei die pflegebedingten Kosten. Die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten sind selbst aufzubringen. Leistungsgründe können beispielsweise Urlaub der Pflegeperson oder eine kurzfristig erhöhte Pflegebedürftigkeit sein (diese Kurzzeitpflege ist also keine selbständige Leistung der Pflegeversicherung, sondern eine zusätzliche Leistung bei bestehender häuslicher Pflege). Kurzzeitpflege ist gegenüber der teilstationären Pflege nachrangig (§ 42 Abs. 1 SGB XI ^[24] ), das heißt die Pflegekasse kann im Einzelfall durch den MDK prüfen lassen, ob teilstationäre Pflege ausreicht, um den Pflegebedarf zu decken.

Zusätzliche Betreuungsleistungen [Bearbeiten]

gibt es „für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf“, vor allem bei an Demenzerkrankten Versicherten aller Pflegestufen; diese zusätzliche Förderung beläuft sich auf maximal 460 € pro Kalenderjahr; siehe: Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz, PflEG). Die Abrechnung mit der Pflegekasse erfolgt im Rahmen der Kostenerstattung wie bei den Sachleistungen (siehe oben). Voraussetzung für die Inanspruchnahme dieser Leistungen ist ein gesonderter Antrag und die Beurteilung durch den Medizinischen Dienst. Hierfür gibt es unter anderem besondere Betreuungsangebote, etwa von Pflegediensten oder speziellen Betreuungsgruppen.

Zusätzliche Betreuungsleistungen wirken sich auch aus bei der Inanspruchnahme von

• Tagespflege,
• Nachtpflege und
• Kurzzeitpflege,

da in diesen Fällen auch die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Investitionen von der Pflegeversicherung getragen werden.

Werden in einem Jahr weniger als 460 € in Anspruch genommen, kann der Rest auf das Folgejahr übertragen werden. Der Jahresbetrag soll 2008 auf 2400 € erhöht werden.

Pflegehilfsmittel [Bearbeiten]

Pflegehilfsmittel und technische Hilfen werden unabhängig von der jeweiligen Pflegestufe zur Verfügung gestellt, und zwar regelmäßig leihweise (§ 40 SGB XI)^[25]. Für „zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel“ wie beispielsweise Einmalhandschuhe und Einmal-Bettschutzeinlagen werden auf Antrag und gegen Beleg der Ausgaben bis 31 € monatlich übernommen. Für technische Hilfsmittel besteht eine Zuzahlungspflicht von 10 %, höchstens jedoch 25 € je Hilfsmittel. Im Hilfsmittelverzeichnis der Gesetzlichen Krankenversicherung sind unter den Nummern 50 bis 54^[26]die Pflegehilfsmittel aufgelistet. Pflegehilfsmittel sind in der stationären Pflege von der Pflegeeinrichtung bereit zu stellen (s. u.).

Maßnahmen zur Wohnumfeldverbesserung [Bearbeiten]

Für die Verbesserung des Wohnumfeldes (beispielsweise Anbringen von Handläufen und Haltegriffen, Beseitigung von Schwellen und Stufen durch Einbau von Rampen, Einbau von unterfahrbaren Küchenschränken, Einbau eines behindertengerechten Bades, Treppenlift) können von der Pflegeversicherung Kosten bis zur Obergrenze von 2557 € je Maßnahme bewilligt werden. Der Pflegebedürftige hat einen Eigenanteil von 10 % der Kosten der Umbaumaßnahme zu leisten. Der Eigenanteil darf dabei 50 % seiner monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt nicht übersteigen. Verfügt er über keine eigenen Einkünfte, entfällt der Eigenanteil. Die Einnahmen anderer im Haushalt lebender Personen (wie Ehegatten und andere Verwandte) bleiben grundsätzlich unberücksichtigt.

Sind gleichzeitig verschiedene Um- oder Einbauten nötig (beispielsweise Türverbreiterungen und Rollstuhlrampe und Treppenlift), so gelten diese einheitlich als eine Umbaumaßnahme. Ein erneuter Zuschuss für Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes ist nur möglich, wenn eine zwischenzeitlich eingetretene Veränderung der Pflegesituation dies erfordert. Alternativ zu nötigen Umbaumaßnahmen kann auch ein Umzug in eine den Anforderungen des Pflegebedürftigen entsprechende Wohnung bezuschusst werden. Sofern auch hier weitere Aufwendungen zur Wohnumfeldverbesserung nötig sind, können diese ebenfalls bezuschusst werden. Insgesamt darf aber auch in dieser Kombination der Höchstzuschuss von 2557 € nicht überschritten werden. Ein Katalog der das Wohnumfeld verbessernden Maßnahmen aus dem gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Pflegekassen vom 10. Oktober 2002 (Stand 9. März 2007) ist zu finden in ^[27].

Leistungen bei vollstationärer Pflege [Bearbeiten]

Vollstationäre Pflege ist gegenüber der häuslichen und teilstationären Pflege nachrangig (§ 43 Abs.1 SGB XI)^[28]. Die Pflegekasse kann die Notwendigkeit der vollstationären Pflege vom MDK prüfen lassen. Bei Pflegebedürftigen mit der Pflegestufe III ist die Überprüfung nicht erforderlich (Pflegebedürftigkeits-Richtlinien 4.3^[29]), die Notwendigkeit der vollstationären Pflege wird vorausgesetzt. Die Pflegekasse zahlt eine Pauschale an das Pflegeheim; bei Pflegestufe

  I   1023 €,

 II   1279 €,

III   1432 €,

in Härtefällen bis zu 1688 €. Näheres zur Härtefallregelung siehe oben unter Pflegesachleistung. Die Geldleistungen sind nur für den Pflegeaufwand und die soziale Betreuung im Heim bestimmt. Die betreute Person muss also die darüber hinaus anfallenden Kosten für Unterbringung und Verpflegung, Investitionskosten und eventuelle besondere Komfortleistungen (siehe Pflegesatz) selbst bezahlen. Außerdem darf der von der Pflegekasse zu übernehmende Betrag 75 % des tatsächlichen Heimentgeltes (bestehend aus Pflegesatz, Unterkunfts- und Verpflegungskosten sowie den gesondert berechenbaren Investitionskosten) nicht übersteigen.

Falls das Einkommen, auch unter Berücksichtigung der unterhaltspflichtigen Angehörigen nicht ausreicht, die verbleibenden Kosten der stationären Pflege zu decken, kann „Hilfe zur Pflege“ beim zuständigen Sozialhilfeträgerbeantragt werden. Die Zuständigkeit liegt im Regelungsbereich der Bundesländer und kann beim örtlichen Sozialamt erfragt werden. Dort müssen Anträge auch entgegengenommen und weitergeleitet werden (§ 18 Abs. 2 SGB XII).

Problematisch bei der vollstationären Pflege kann die Abgrenzung der Zuständigkeit – Pflegeeinrichtung oder Krankenkasse – für die Bereitstellung der notwendigen Hilfsmittel sein. Die Pflegekassen sind aufgrund der Zuordnung des § 40 SGB XI zu den Leistungen der häuslichen Pflege nicht für die Bereitstellung von Hilfsmitteln im stationären Bereich zuständig. Die Spitzenverbände der Kranken- und Pflegekassen haben aufgrund der bisherigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts Richtlinien^[30] verabschiedet, die die Zuständigkeit für die verschiedenen Hilfsmittelgruppen festlegen.

Pflege in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe [Bearbeiten]

Die Regelung in § 43a SGB XI^[31] wurde im ersten SGB XI-Änderungsgesetz auf Druck der Interessensvertretungen der Behinderten, der Behindertenhilfe und der Bundesländer eingefügt (zur Begründung der Vorschrift siehe auch Bt-Drs. 13/4521^[32]). Die Einrichtungen der vollstationären Behindertenhilfe wie beispielsweise Wohnheime für psychisch kranke oder geistig behinderteMenschen waren ursprünglich aus dem Kreis der Leistungserbringer der Pflegeversicherung ausgeschlossen, obwohl auch in diesen Einrichtungen Pflegeleistungen erbracht werden oder deren Bewohner eine Pflegestufe haben können. Zum (schwachen) Ausgleich dieser Ausgrenzung übernimmt die Pflegekasse 10 % des Pflegesatzes, im Einzelfall höchstens 256 € monatlich. Die Leistung entlastet normalerweise nur den Träger der Sozialhilfe, der im Rahmen der Eingliederungshilfe für Behinderte nach dem SGB XIIdie Kosten des Aufenthalts in der Einrichtung trägt. Die Begutachtungs-Richtlinien definieren in Abschnitt D 5.2.4 Besonderheiten bei der Begutachtung in Einrichtungen der Behindertenhilfe.

Pflegekurse [Bearbeiten]

Die Pflegekassen sollen Kosten für Pflegekurse ^[33]für Angehörige und andere, an einer ehrenamtlichen Pflegetätigkeit interessierten Personen übernehmen. Das Vorliegen einer Pflegestufe ist hierfür nicht erforderlich. Das Angebot richtet sich somit an alle Bürger. Die Pflegekurse dienen der Sicherstellung der Qualität der pflegerischen Versorgung der zu Hause gepflegten Personen und zur Erleichterung der Pflegetätigkeit (Dritter Bericht über die Entwicklung der Pflegeversicherung, S. 21). Mit einer Gesetzesänderung zum 1. Januar 2002 wurde die Vorschrift von einer „Kann-“ in eine „Soll“-Bestimmung geändert, um die Pflegekassen stärker zur Durchführung von Pflegekursen zu verpflichten.

Behandlungspflege nach § 37 SGB V neben Pflegeversicherung [Bearbeiten]

Die häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V^[34]als Leistung der gesetzlichen Krankenkasse kann in der häuslichen Pflege neben den Leistungen der Pflegeversicherung gewährt werden, in der Mehrzahl der Fälle als Behandlungspflege zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung nach § 37 Abs. 2 SGB V. Leistungen der Grundpflege können nicht mit der Krankenkasse abgerechnet werden (§ 37 Abs. 2 Satz 4 SGB V). Die Behandlungspflege kann auf ärztliche Verordnung grundsätzlich zeitlich unbegrenzt gewährt werden, zum Beispiel wenn regelmäßig Injektionen verabreicht werden müssen, und weder der Patient selbst noch eine andere im Haushalt lebende Person dazu in der Lage ist.

Häusliche Krankenpflege kann auch als so genannte Krankenhausersatzpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V gewährt werden. In diesen, bei pflegebedürftigen Personen eher seltenen Fällen umfasst die Leistung der Krankenkasse auch die Grundpflege. Während der Krankenhausersatzpflege ruhen die Leistungen der Pflegeversicherung(§ 34 Abs. 2 SGB XI)^[35].

In der stationären Pflege ist die Behandlungspflege Teil der Leistung der Pflegekasse an die Pflegeeinrichtung, ein gesonderter Anspruch an die Krankenkasse besteht nicht (§ 41 Abs. 2 SGB XI^[36], § 42 Abs. 2 SGB XI^[37], § 43 Abs. 2 SGB XI^[38]). Durch die am 1. April 2007 in Kraft getretenen Änderungen durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG vom 26. März 2007 ergibt sich mit Wirkung vom 1. April 2007 die Neuerung, dass bei Versicherten in vollstationären Pflegeeinrichtungen, die einen „besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben“ ^[39], ein Anspruch auf Leistungen nach § 37 SGB V besteht. Das Nähere bestimmt der Gemeinsame Bundesausschussin noch zu erstellenden Richtlinien. Die Neuregelung entlastet die Träger der Pflegeeinrichtungen, für die Bewohner ändert sich nichts.

Kritische Anmerkungen zu den Leistungen [Bearbeiten]

Mit Einführung der Pflegeversicherung hat das „Pflegefallrisiko“ Anerkennung als ein allgemeines Lebensrisiko gefunden. Es handelt sich dabei nicht um ein „Bedarfsdeckungssystem“, sondern um ein „Budgetierungssystem“. Das bedeutet, dass es je nach Pflegestufe einen festen Betrag gibt, der als Unterstützung von der Versicherung bezahlt wird, unabhängig davon, wie hoch die Preise für solche Dienstleistungen, beispielsweise durch Inflation, im Lauf der Jahre ansteigen sollten.

Sozialhilfe in Form von „Hilfe zur Pflege“ wird deshalb auch künftig, voraussichtlich mit steigender Tendenz notwendig werden.

Einige wichtige Faktoren werden bei der Ermittlung des Zeitbedarfs für die Pflege prinzipiell nicht berücksichtigt:

• Betreuung von Menschen, die an Demenz (Altersverwirrtheit) leiden und auf ständige Anwesenheit einer zur Hilfe bereiten Person angewiesen sind,
• Unterstützung in sozialen Bereichen des Lebens,
• Hilfe zur Bewältigung von Krisen und bei Vereinsamung,
• Umgang mit Sterben und Tod.

Auch Pflegefälle von kürzerer Dauer als einem halben Jahr bewirken keine Leistungen aus der Pflegeversicherung (z. B. eine 4-monatige Pflegebedürftigkeit nach einem schwerem Unfall; die häusliche Krankenpflegeals Behandlungspflege nach § 37 SGB V deckt in diesem Fall den Bedarf an Hilfe bei den Verrichtungen des täglichen Lebens gleichfalls nicht ab, es sei denn als Krankenhausersatzpflege für höchstens vier Wochen oder wenn die Satzung der Krankenkasse die Grundpflege einschließt.

Ferner fassen Pflegende die Erstattungsbeträge für die einzelnen Leistungspakete als vorgegebene Zeitwerte für jede einzelne Hilfe auf. Der Gesetzgeber hat das so nicht vorgesehen, sondern betrachtet die Erstattungsbeträge als einen Durchschnittswert, der mal unter- aber auch nach den individuellen Gegebenheiten überschritten werden muss. Der Zeitdruck für professionelle Pflegekräfte in schwierigen Pflegesituationen geht auch zu Lasten der gepflegten Personen. Die Pflegeversicherung wollte und will nicht alle entstehenden Kosten, sondern nur einen festgelegten Anteil daran tragen. Durch die Inflation sinkt der Anteil im Laufe der Jahre immer etwas weiter ab. Die pflegebedürftigen Personen müssen privat für weitere (auch für erforderliche) Dienste zuzahlen (siehe hierzu die statistischen Angaben in „Pflegesatz“ aus dem Jahre 2001).

Beiträge [Bearbeiten]

Gesetzlich Versicherte [Bearbeiten]

Für die gesetzlich Versicherten beträgt der Beitragssatz derzeit (2006) 1,7 % vom Bruttobetrag des Arbeitsentgeltsoder der Rente – jedoch nur bis zum Höchstbetrag für die Krankenversicherung, derzeit monatlich 3562,50 € – (siehe Sozialgesetzbuch XI § 55). Familienangehörige sind beitragsfrei mitversichert, wenn in der Krankenkasse ein Anspruch auf Familienversicherung besteht.

Rentnerinnen und Rentner tragen seit dem 1. April 2004 den Beitrag zur Pflegeversicherung allein; davor erhielten sie 50 % Beitragszuschuss vom Träger der Rentenversicherung.

Der Bezug von Leistungen aus der Pflegeversicherung entbindet nicht von der Beitragszahlung.

Personengruppe	Beitragssatz 2008
	Versicherte	Arbeitgeber/Träger
Arbeitnehmer u. Ä. im Freistaat Sachsen	1,35 %	0,35 %
Arbeitnehmer u. Ä. (restliches Bundesgebiet)	0,85 %	0,85 %
Familienversicherte	0,00 %	0,00 %
Rentner	1,70 %	0,00 %
Freiwillig Versicherte (zum Beispiel selbstständig Tätige)	1,70 %	0,00 %
Studenten bei Nebenverdienst, wenn der Krankenkassenbeitrag dafür 47,53 € mtl. überschreitet (sonst: siehe Anmerkung unten)	1,70 %	0,00 %
Seit dem 1. Januar 2005: Zusatzbeitrag für kinderlose Jahrgänge ab Vollendung des 23. Lebensjahres, aber nicht vor dem 1. Januar 1940 Geborene.	0,25 %	0,00 %

Anmerkung für Studenten: Bis zum Alter von 25 Jahren sind Studenten bei den Eltern mitversicherbar (ggf. zuzüglich einer Dienstzeit bei der Bundeswehr); danach gilt ein eigener Beitrag von 7,92 € bzw. 9,09 € für Kinderlose.

Anmerkung für Beihilfeberechtigte (zum Beispiel Beamte): Es gelten die halben Beitragssätze und die halben Leistungssätze; die andere Hälfte der Leistungen übernimmt der Träger der Beihilfe.

Ab dem 1. Juli 2008 soll nach einem Beschluss des Bundestages der Beitragssatz um 0,25 % auf 1,95 % angehoben werden. Der Bundesrat muss dieser Änderung noch zustimmen.

Zusatzbeitrag für Kinderlose [Bearbeiten]

Die Pflegeversicherung verteilt von Kinderhabenden zu Kinderlosen um. Denn die Systematik der Pflegeversicherung führt dazu, dass die Gruppe der heutigen Kinder in der Zukunft nicht nur für die Pflege der Gruppe ihrer eigenen Eltern, sondern zusätzlich auch für die immer größer werdende Gruppe der Kinderlosen aufkommen muss. Eltern ziehen zwar die nächste Generation an Pflegeversicherungszahlern auf, erhalten aber bei Alterspflegebedürftigkeit nur die gleichen Pflegeleistungen wie die ehemals Kinderlosen, obwohl die Pflegeversicherung auf künftige Beitragszahler, also Kinder angewiesen ist.

Zur Entlastung von Eltern bei der Einzahlung in die Pflegeversicherung zur Honorierung ihrer mit der Erziehung der Kinder übernommenen gesellschaftlichen Verantwortung wurde ein Kinderlosigkeitsmalus eingeführt, der allerdings aus Sicht von Familienverbänden völlig unzureichend ist.

Danach müssen kinderloseMitglieder der sozialen Pflegeversicherung seit 1. Januar 2005 einen um 0,25 % höheren Beitragssatz zahlen als bisher, wenn sie über 23 Jahre alt, aber nicht vor dem 1. Januar 1940 geboren sind. Damit zahlen sie statt der bisherigen 0,85 % künftig einen Beitrag in Höhe von 1,1 % ihres sozialversicherungspflichtigen Entgelts. Der Arbeitgeberanteil in Höhe von 0,85 % bleibt unverändert.

Pflegeversicherte, die Kinder erziehen oder erzogen haben, sind von der Zahlung des Zusatzbeitrags befreit, wenn sie dem Arbeitgeber einen Nachweis über die Elterneigenschaft vorlegen. Bezieher von Sozialleistungen (zum Beispiel Arbeitslose, Rentner) müssen den Elternstatus dem zuständigen Sozialleistungsträger gegenüber belegen.

Kritische Anmerkungen zu den Beiträgen [Bearbeiten]

Eine relative Entlastung der Familien, wie vom Bundesverfassungsgerichtverlangt, wurde durch die Einführung des Zusatzbeitrags nur mittelbar durch die Mehrbelastung Kinderloser erreicht. Dabei sind auch nachweislich (z. B. erfolglose künstliche Befruchtung) ungewollt Kinderlose betroffen; eine gesellschaftliche Diskussion der ungewollten Kinderlosigkeit als Behinderung, die vom Benachteiligungsverbot des Grundgesetzesin Artikel 3 Absatz 3 erfasst würde, hat bisher nicht stattgefunden. Ihre Notwendigkeit ist in diesem Zusammenhang aber auch fraglich, da Kinderlose – ob nun gewollt oder ungewollt kinderlos – durch die vermiedenen Kosten für die Versorgung von Kindern, ohne Probleme einen kleinen Teil der so gesparten Kosten in den geringen gesetzlichen Zusatzbeitrag investieren können.

Erklärtes Ziel der Bundesregierung ist es, den Beitragssatz bis 2015 stabil zu halten. Wegen der demografischen Veränderungen einerseits und der durch die Massenarbeitslosigkeit geminderten Einnahmen andererseits erscheint aber schon die Finanzierung der jetzigen Leistungen langfristig fraglich. Die laufenden Defizite könnten die anfänglichen Rücklagen in wenigen Jahren aufgezehrt haben (siehe unten „Statistiken“). Wenn sich die Pflege wie bisher hin zu mehr professioneller Pflege im ambulanten Bereich und zu mehr stationärer Pflege entwickelt^{[40] [41]}, sind weitere finanzielle Mittel erforderlich, ebenso für die absehbar notwendige Ausweitung der Leistungen (beispielsweise für Demenzkranke). Zu bedenken ist in diesem Zusammenhang außerdem, dass die Leistungen der Pflegeversicherung seit deren Einführung noch nicht an die lfd. Kostensteigerung angepasst wurden.

Private Pflegezusatzversicherung [Bearbeiten]

Von vielen Krankenkassen und Versicherungsgesellschaften werden für gesetzlich Pflegeversicherte private Pflegezusatzversicherungen angeboten, die das Risiko von privaten Zuzahlungen abfangen oder abmildern sollen. Es gibt auch Gesellschaften, die keine Gesundheitsfragen stellen. Solche Zusatzversicherungen werden auf drei Arten angeboten:

Pflegerentenversicherung [Bearbeiten]

Sie wird als Lebensversicherung angeboten und zahlt, wenn der Versicherte pflegebedürftig wird, je nach Hilfsbedarf eine monatliche Rente aus. Bei dieser Versicherungsart gibt es viele Vertragsvarianten.

Pflegekostenversicherung [Bearbeiten]

Die nach Vorleistung der gesetzlichen oder privaten Pflichtversicherung verbleibenden Kosten werden erstattet. Es gibt Tarife, die die Restkosten ganz oder teilweise übernehmen. Ein Nachweis ist erforderlich.

Pflegetagegeldversicherung [Bearbeiten]

Gegen Nachweis der Pflegebedürftigkeit wird ein vereinbarter fester Geldbetrag für jeden Pflegetag gezahlt. Das Tagegeld wird unabhängig von den tatsächlichen Belastungen durch die Pflege überwiesen.

Privat Versicherte [Bearbeiten]

Für die Mitglieder der „privaten Pflegepflichtversicherung“ gelten altersabhängige Beiträge. Die Beitragsregelungen für Familienangehörige, für privat krankenversicherte Rentner, für Selbständige, etc. sind komplex (siehe Weblinks). Die privaten Pflegeversicherungen arbeiten auf der Basis des Anwartschaftsdeckungsverfahrens, das bedeutet es müssen Altersrückstellungen gebildet werden. Die „Leistungen“ sind denen der sozialen Pflegeversicherung gleichwertig. An die Stelle der Sachleistungen tritt jedoch die Kostenerstattung.

• Diese Seite wurde zuletzt am 15. März 2008 um 08:10 Uhr geändert.
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